Тётя Чжан жила с диабетом десять лет. Она всегда считала, что «высокий сахар — не страшно», проверяла глюкозу лишь изредка и ни разу не проходила осмотр глаз. Когда зрение начало затуманиваться, она решила, что это ранняя стадия катаракты, и не пошла к врачу.

Затем, на прошлой неделе, она вдруг обнаружила, что больше не видит. Срочно доставленная в глазное отделение больницы, она получила диагноз «запущенная диабетическая ретинопатия». Врач вздохнул: «Если бы мы провели скрининг двумя годами раньше и вмешались вовремя, мы могли бы сохранить полезное зрение. Теперь лучшее окно упущено, и зрение очень трудно восстановить».

И всё же подобное сожаление повторяется каждый день в глазных клиниках.

Диабетическая ретинопатия (ДР) — ведущая причина слепоты среди взрослых трудоспособного возраста. Она не наступает внезапно. Напротив, высокий сахар наносит медленную хроническую, по типу «варёной лягушки», травму кровеносным сосудам на задней стенке глаза.

Итак, как именно высокий сахар шаг за шагом повреждает сетчатку и в конечном итоге угрожает зрению?

1. Как высокий сахар крови повреждает сетчатку?

Протекающие и закупоренные сосуды

Длительная гипергликемия непрерывно повреждает эндотелиальные клетки и перециты крошечных сосудов сетчатки — перециты можно представить как «опорную структуру» сосудистой стенки. Стенки истончаются и местами выпячиваются, образуя микроаневризмы. Эти хрупкие мешочки похожи на «протекающие трубы», через которые компоненты крови просачиваются наружу, вызывая твёрдые экссудаты и макулярный отёк.

В то же время повреждённые сосуды постепенно сужаются, их просвет спадается, что в итоге приводит к «закупорке» сосудов и образованию «зон бесперфузии», лишающих сетчатку кислорода и питательных веществ.

Катастрофа, вызванная сигналом бедствия

Испытывающая нехватку кислорода сетчатка выделяет большое количество фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), пытаясь «спасти себя», наращивая новые сосуды. Но эти новые сосуды структурно аномальны и крайне хрупки. Они легко разрываются и кровоточат, вызывая стекловидное кровоизлияние (пациенты часто описывают «тёмные тени, плывущие перед глазами»), и формируют фиброваскулярную ткань, которая тянет сетчатку (подобно рубцовой ткани), что в итоге может привести к отслойке сетчатки и необратимой слепоте.

2. Бесшумное прогрессирование: симптомы и стадии

ДР делится на две основные стадии в зависимости от того, появилось ли ретинальное неоваскуляризация. От ранних сосудистых изменений до поздней слепоты прогрессирование иногда может быть очень быстрым. К тому моменту, когда падает зрение, болезнь может уже находиться в средней или поздней стадии.

Непролиферативная ДР (ранняя и средняя стадии)

Рисунок 1 — Непролиферативная ДР: рассеянные микроаневризмы, мелкие ретинальные кровоизлияния и «ватные пятна».

Рисунок 2 — Непролиферативная ДР: рассеянные микроаневризмы и мелкие ретинальные кровоизлияния с экссудатами.

Рисунок 3 — Непролиферативная ДР: обширные твёрдые экссудаты в макуле с макулярным отёком, рассеянные микроаневризмы и мелкие кровоизлияния с экссудатами.

Зрение может быть совершенно нормальным без явного дискомфорта — это самая легко упускаемая из виду «бессимптомная стадия», однако сосудистое повреждение сетчатки уже началось. Основные признаки: ретинальные микроаневризмы, кровоизлияния, твёрдые экссудаты, «ватные пятна» и изменения микроциркуляции.

Пролиферативная ДР (поздняя стадия)

Рисунок 4 — Пролиферативная ДР: неоваскуляризация диска зрительного нерва, рассеянные микроаневризмы, мелкие ретинальные кровоизлияния и «ватные пятна», с нижним стекловидным кровоизлиянием.

Рисунок 5 — Пролиферативная ДР: многочисленные микроаневризмы, рассеянные мелкие кровоизлияния с экссудатами, твёрдые макулярные экссудаты и отёк, и ретинальная неоваскуляризация.

Рисунок 6 — Пролиферативная ДР: стекловидное кровоизлияние с рассеянными мелкими ретинальными кровоизлияниями.

Рисунок 7 — Пролиферативная ДР: неоваскуляризация диска зрительного нерва и сетчатки, преретинальное и стекловидное кровоизлияние, с локализованной тракционной отслойкой сетчатки.

Отличительный признак этой стадии — появление новых сосудов на сетчатке или диске зрительного нерва, возможно сопровождаемое стекловидным кровоизлиянием, фиброзной пролиферацией и тракционной отслойкой сетчатки. Пациенты могут испытывать внезапное падение зрения, плывущие тёмные тени, фиксированные тёмные зоны или сильное искажение зрения — всё это сигнализирует о высоком риске стекловидного кровоизлияния или тракционной отслойки сетчатки.

Диабетический макулярный отёк

Это может возникнуть на любой из вышеперечисленных стадий и является частой причиной потери зрения. Основное проявление — нечёткое или искажённое зрение.

Важный момент: Переход от «непролиферативной» к «пролиферативной» стадии — критический поворотный момент в тяжести болезни. Цель регулярного скрининга — именно выявить и вмешаться до того, как болезнь достигнет пролиферативной стадии, или до развития угрожающих зрению осложнений (таких как макулярный отёк).

3. Защита зрения: ранний скрининг, диагностика, лечение и пожизненный контроль

Поскольку ДР в ранней фазе «бессимптомна, но разрушительна», а в поздней — «симптомна, но трудно обратима», ключ к защите зрения — в проактивном скрининге и пожизненном наблюдении.

График скрининга по группам

  • Сахарный диабет 2 типа: пройти первое комплексное глазное обследование в момент постановки диагноза и проверяться не реже раза в год.
  • Сахарный диабет 1 типа: если диагноз поставлен до полового созревания (в 12 лет), начинать ежегодный скрининг с 12 лет; если после — пройти первое обследование в течение 5 лет после постановки диагноза, затем наблюдаться по риску.
  • Гестационный диабет / диабет при беременности: пройти скрининг рано, затем наблюдаться по риску.

Методы лечения ДР

  • Фундамент: контроль сахара крови, артериального давления и липидов крови значительно отодвигает начало и прогрессирование ДР.
  • Основной препарат — анти-VEGF (такие как ранибизумаб, афлиберцепт, конберцепт, фарицимаб): блокируя VEGF, этот центральный «разрушитель», они являются препаратами первой линии выбора при диабетическом макулярном отёке.
  • Лазерное лечение: важный инструмент контроля высокорискованной ДР, эффективно улучшающий ишемию и гипоксию сетчатки.
  • Витрэктомия: при поздних осложнениях, таких как нерассасывающееся тяжёлое стекловидное кровоизлияние или тракционная отслойка сетчатки, эта операция может спасти остаточное зрение.

Совет врача

  1. Контролируйте «три высоких» — стабильные сахар, давление и липиды крови являются корнем замедления болезни.
  2. Регулярно обследуйте глаза, даже когда зрение хорошее, и соблюдайте график осмотров вашего врача.
  3. Серьёзно относитесь к ранним симптомам: нечёткость зрения, искажение или плывущие тени означают немедленное обращение за помощью.
  4. Соблюдайте назначенное лечение — настойчиво продолжайте инъекции анти-VEGF и не откладывайте лазер или операцию.
  5. Бросьте курить и ограничьте алкоголь! Курение и чрезмерное употребление алкоголя значительно ускоряют ухудшение ДР.

Каждый осмотр глазного дна — «пополнение» вашего света.

Каждое стандартное лечение — «эскорт» для вашего зрения.

Не дайте «я думал, что ничего страшного» стать «пожизненным сожалением».

Начиная с сегодня: контролируйте три высоких показателя и запишитесь на осмотр глаз.

Защитите ясный мир, который принадлежит вам!

Если у вас остались вопросы о диабетическая ретинопатия, вы можете нажать «Читать оригинал статьи» ниже для онлайн-консультации. Аффилированный с Шанхайским университетом глазной госпиталь Shanghai HePing здесь, чтобы защитить ваше зрение.